L’homme : élément clef du système

Maîtriser les erreurs

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En finir avec l’idée simpliste d’erreur

Les erreurs ne s’éliminent pas simplement en " faisant plus attention ". L’erreur est une notion complexe, souvent confondue avec les questions de faute et de responsabilité.

Or, des connaissances scientifiques permettent d’éclairer les mécanismes et les facteurs qui contribuent à la survenance et à la non-récupération des erreurs.

À partir de ces connaissances, de la prise en compte de facteurs contextuels, de l’analyse des interfaces homme-machine et de la quantification de la probabilité d’erreur, ARTIS FACTA peut vous guider pour renforcer la fiabilité humaine.

Les occurrences d’erreurs et leurs conséquences peuvent être réduites en agissant sur :

• les facteurs qui dans les situations de travail contribuent à augmenter la probabilité d’occurrence, la non détection et l’impossibilité de rattrapage des erreurs,
• la conception d’outils mieux adaptés aux caractéristiques humaines, incluant des détrompeurs ou s’avérant tolérants aux erreurs,
• la clarté et la lisibilité des procédures, de la signalétique…
• la formation des personnes.

Organiser le Retour d’Expérience

Les entreprises confrontées aux risques mettent souvent en place des dispositifs de retour d’expérience (REX), articulés à une base de données engrangeant la description des incidents survenus.

Ces dispositifs sont parfois lourds à mettre en œuvre et leur exploitation peu satisfaisante.

Diverses études ont conduit ARTIS FACTA à aborder la mise en place de REX en considérant que :

• le REX axé sur l’exploitation des incidents doit aller de pair avec un " REX positif " axé sur la contribution positive de l’homme à la fiabilité des organisations (propositions d’améliorations, situations de récupération, modes dégradés).
• l’information montante qui alimente ces retours d’expérience ne va pas de soi. Elle doit satisfaire certaines conditions préalables favorisant la confiance et la transparence qu’il convient d’organiser. Elle peut, selon les cas, nécessiter de former et de mettre en place des acteurs particuliers dans l’entreprise, tels des correspondants " Facteurs Humains.

Ce savoir-faire permet d’outiller l’entreprise pour qu’elle devienne une organisation apprenante.